問題そのものとして気になったのは前回の午前3と、この午後119です。こちらは定義のある話ではありませんから、なかなか難しいところですね。
入院させたからと言ってはいけない
早速問題を見てみましょう。
Aさん（88歳、男性）は、10年前に脳梗塞を発症し左半身麻痺の後遺症がある。杖歩行はでき、要介護2で介護保険サービスを利用中である。Aさんが最近食欲がなく、水分もあまり取らず、いつもと様子が違うことを心配した妻がAさんに付き添って受診した。
身体所見：呼び掛けに対して返答はあるが反応はやや遅い。麻痺の症状に変化はない。
バイタルサインは、体温 37.5℃、呼吸数 20/分、脈拍1 00/分、血圧 140/60mmHg、経費的動脈血酸素飽和度（SpO2） 98%（room air）。
検査所見：赤血球 410万/μL、白血球 6,800/μL、Ht 50%、総タンパク 6.5g/dL、尿素窒素 25mg/dL、Na 150 mEq/L、K 3.8 mEq/L、血糖値 110 mg/dL、CRP 0.01 mg/dL。胸部X線写真に異常なし。
Aさんは入院となり、点滴静脈内注射が開始された。入院当日の夜間、Aさんは「ここはどこか、家に帰る」などと言い、点滴ラインを触ったり杖を使わずにトイレ1人で行こうとして落ち着かず、ほとんど眠っていなかったと夜勤の看護師から日勤の看護師に申し送りがあった。
日勤でAさんを受け持つ看護師の対応として適切なのはどれか。2つ選べ。
- 時計をAさんから見える場所に置く。
- 主治医にAさんの退院について相談する。
- 日中はAさんにスタッフステーションで過ごしてもらう。
- 点滴ラインがAさんの視界に入らないようにする。
- 日中はAさんの病室の窓のカーテンを閉めておく。
（第110回看護師国家試験 午後119）
検査所見から状態を検討させるのはどうなんですかね。1問前の118が思いっきりそれなんですが。まず、原則として看護師は検査をオーダーできません。検査に関する主導権はありません。そして病棟看護師がこの検査結果を見る頃には、医師による診断がついています。臨床を意識したこの手の問題で、病名を隠す理由がわからないのです。ああ、点数に差を付けるため? そりゃそうなんですけど。
一方で看護師が主体的に扱える身体所見が浅い。skin turgor、capillary refill timeぐらいはあってもよいのでは。胸部X線の代わりには胸部聴診所見があってもよいでしょう。この問題では、看護師の主体性を伸ばしたいのか、隷属性を伸ばしたいのか全くわからないんですよね。
閑話休題。患者の病名は「食欲不振、脱水」と言ったところかな。幸い感染はなさそうな印象。入院後、点滴と言っても塩水的なもの（にあるいは砂糖水を混ぜたもの）を流しながら、食事を出して様子見している程度では。
設問を見ていきましょう。状態としては「入院によるせん妄」です。入院して、環境が変わっていわば頭がおかしくなっちゃう状態。高齢者には多いのです。こちらについてはGoogle先生にでも聞いていただければ情報は山ほど得られるわけですが、一つ紹介するとすれば近場の北見赤十字病院が公開している太田くり『認知症疾患医療連携講演会 高齢者のせん妄について』などいかがでしょうか。
入院によるせん妄にどう対処するか。メディックメディア*1、メディカ出版*2、テコム*3とザックリ見て、解答速報は「1, 4」ですね。なるほど。私の選択は「3, 4」。ただ、1, 2, 3, 4とどれも正解だなとは考えています。
入院によるせん妄への対処は、薬剤を使わないとすれば1つしかありません。それは入院していない状態に近づけることです。原因は入院ですから、究極的には退院させてしまえばいい。実際、退院すれば入院によるせん妄はなくなります*4。ここを踏まえて選択肢を見てみましょう。
- 時計をAさんから見える場所に置く。
- 朝、昼、夜を認識させ、夜に落ち着いて寝てもらう作戦
- カレンダーを置く、日時を問いかけるのも同種の策
- 病室では時間の流れがわかりにくいという問題に対処
- 教科書的にはよくある対応
- 88歳の高齢者が時計を認識できるかは個人差があるが、その状態を示す文言はない
- 主治医にAさんの退院について相談する。
- 根本原因を取り除く作戦
- 臨床的には「ご飯も食べられましたし帰しましょう」というのはよくある話
- 教科書的には出てこない対応
- 食欲不振の改善度合いが重要だが、この問題に度合いを示す文言はない
- 日中はAさんにスタッフステーションで過ごしてもらう。
- 点滴ラインがAさんの視界に入らないようにする。
- 入院していないときには存在しない点滴ラインを見せない
- 見えないものは触れないという副次的な効果も
- 不眠への対処ではなく、点滴を継続するための作戦
- 教科書的にはまあある対応
- 臨床的にはよくある対応
- 要は欺くわけで、人道的にはどうなんだろうと思わなくもない
- 日中はAさんの病室の窓のカーテンを閉めておく。
- 明らかな誤り
- 日中はカーテンを開けましょう。時計と同じ
- 日中に日光を浴びることで体内時計が整い、というのもある
ほら、ね。1から4はどれも正解じゃないかなと。
正解が「1, 4」ですと言われれば、そうですかと答えられる範囲です。ただ、そうなったとき、2と3はどうなっちゃうんですかね。やるなって話なの? 臨床を意識した問題で、臨床でやっていることをやるなっていう意味は、結構深いと思うんですよね。ま、お上には従うまでですか。ここも隷属的にあるがよしと。
ぼくは自動的なんだよ。アニメの第1期がえらくつまらなかったという印象しかない。
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*2:第110回看護師国家試験 解答速報・自己採点システム利用のご案内-メディカ出版からのお知らせ｜メディカ出版
*3:第110回看護師国家試験 解答速報 | TECOMテコム看護
*4:せん妄に似た症状を呈するものとして認知症があります。1週間も入院していると認知症が進んでしまうこともあり、そうなったら退院させても戻りません。
