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第108回看護師国家試験を味わう(7) 飲水はペットボトル管理がおすすめ(午後99)

第108回看護師国家試験を味わう連載。しれっと母性領域をすっ飛ばして続けます。

秀栄社の少し手前にあるアラビア食材店(?)前 並ぶ水ボトル

教科書を置いて現場へ行くのはずるくないか

Aさん(82歳、女性)は、Alzheimer<アルツハイマー>型認知症で、認知症高齢者の日常生活自立度判定基準IIb、要介護1である。息子と2人暮らしであったが、1年前から認知症対応型共同生活介護<認知症高齢者グループホーム>に入所している。 息子は仕事が忙しいため、2か月に1回面会に来所する。Aさんは2日前から活気がなくなり、食事量も減少した。本日、発熱や下痢を主訴に介護職員に付き添われて外来を受診した。外来の看護師が介護職員に普段の健康状態の把握の方法を尋ねると、1日1回の体温と血圧の測定、月1回の体重測定、レクリエーションへの参加の様子を確認しているという回答を得た。Aさんは、看護師の簡単な質問に答えることができる。

身体所見:体温37.0℃、呼吸数24/分、脈拍72/分、血圧132/82mmHg、呼吸音は異常なし。水様便が3回/日、濃縮尿、手指の冷感あり、顔色は不良。皮膚の乾燥あり。体重45.8kg。

検査所見:Ht40%、白血球9,800/μL、尿素窒素 25mg/dL、Na150mEq/L、尿比重1.030。

問題99

入院後3日。Aさんは開始された食事を全量摂取し、活気が出てきた。Aさんは自ら水分を摂ることはなかったが、看護師がお茶を勧めると、少量ずつ摂取している。体重47kg。Aさんの尿の性状は淡黄色で尿臭はなく、血液検査データは改善して基準値となったため、点滴静脈内注射が中止となり、退院が決まった。

Aさんが外来受診時と同じ状態を起こさないために、看護師が介護職員に伝える予防策で適切なのはどれか。

  1. 室温は30℃に保つ。
  2. 8g/日の食塩を摂取する。
  3. カフェインを含む水分を摂取する。
  4. 熱の放散を抑制する衣類を選択する。
  5. 食事を含めて1,300mL/日の水分を摂取する。

(第108回看護師国家試験(午後99)より)

渋い問題だな。

まず、Aさんは脱水。どこからこれを導くかですが、看護学生的には活気の低下と下痢あたりから判断するか。問題文の入院後も「自ら水分を摂ることはなかったが」は大いに使えますね。体内の血液量、つまりは水分量に影響を受ける血圧が132/82と良好*1なので軽症なのかな。検査値を見ればもう少しという話はありますが、そもそも診断は看護師の仕事ではないわけで、検査値を見てどうこうを求められるのは違うだろうと思う今日この頃です。

皮膚の乾燥から考える学生も多そうですが、皮膚がしっとりしている82歳なんてそうそういないからねぇ。後述の通り、この問題において「いないからねぇ」の感覚は重要ですから、読み流していいところかと思われます。ツルゴール*2低下と入れてくるのが定番の気がしたのですが、今回はありません。

さて、脱水となると選択肢5が正解かな。とすんなりいったらそれでよし。ただ、数字を警戒していると逆に疑ってしまうのがこの問題。日看学協が「正答がない」と物言いをつけたのはそこ。

2.日本人の食事摂取基準(2015年版)の Na目標量は70 歳以上女性1日7gであり、5.食事を含めた水分摂取は脱水予防の視点では1,300mL/日では少ない。1,400~2,000mL(Aテキスト)、1日水分量は体重kgあたり35mL(Bテキスト)でいずれからみても少ない。

(日本看護学校協議会「第102回助産師及び第108回看護師国家試験の実施に関する要望書」より)

ですよねぇ。望ましい水分摂取量はザックリと言って1.5 Lから2 L。ペットボトル1本分と覚えている学生も多いんじゃないでしょうか。1,300 mlはちょっと少ない。ここをどう評価するか。

経験で言えば、高齢者は1,300 mlも水を飲んでいません。そしてこの問題でも、水を飲まない人に対してどこを目標に指導するのかなと考えると、1,300 ml/dayでもいいかな、むしろ現実的かなと。

コップ1杯 200 ml × 3食 ≒ 600 mlも飲まない人が結構いるんだ。全部飲んだとしても、味噌汁1杯 150 ml × 3食 ≒ 450 mlと併せて、1,050 ml。1,300 mlという指導が改善になりそうなのは現実です。が、急にそんな現場の、臨床の話を出すのはずるくないか、とは思いますよね。

高齢者の飲水量についての調査とかないのかなーと探したら、あるにはあった*3のですが、「要支援・要介護」のの高齢者ですら1,256 ± 558 ml、対して要支援・要介護でない高齢者は1,892 ± 1157 mlとのことで、平均値で言えばかなり飲んでるんですよね。感覚、卑近な例と合わないのはなぜなのか。

余談ですが、感覚、卑近な例では若い女性も水を飲みませんね。結果、膀胱炎になることも多くて、老若男女問わず、十分な水を飲む習慣は大切なようです。ペットボトルで管理すると1日分飲めたかがわかりやすいですね。

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日勤の日の私はこれで管理してる。

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